Приложение
к Порядку
обращения родителей (законных представителей) за получением
компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей)
за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные
программы дошкольного образования в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность

Заведующему
Муниципального бюджетного дошкольного
образовательного учреждения «Детский
сад
с
приоритетным
осуществлением
деятельности
по
художественноэстетическому
направлению
развития
детей № 35»
(наименование образовательной организации)

Культиковой

Татьяне

Юрьевне

(Ф.И.О. директора)

От___________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) родителя

_____________________________________
(законного представителя)

Проживающего
_____________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(паспортные данные)

_____________________________________
_____________________________________
(СНИЛС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
выплачивать
мне компенсацию платы, взимаемой с родителей
(законных представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребенка ________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., возраст ребенка, СНИЛС ребенка),
зарегистрированного по адресу ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полный адрес)
проживающего по адресу ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полный адрес)
контактный телефон _______________________________________________________,
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации ____________
__________________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации и номер счета)
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей)
за присмотр и уход за детьми, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________.
"__" _________ 20__ года

_______________________
(подпись заявителя)

Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (при наличии) родителя (законного представителя))
даю согласие на использование и обработку персональных данных с целью
предоставления компенсации в соответствии с требованиями законодательства
Российской Федерации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение
(обновление,
изменение),
использование,
передачу
(предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в
следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного
документа, удостоверяющего личность;
7) адрес места жительства (места пребывания);
8) информация о выплаченных суммах компенсаций;
9) реквизиты банковского счета.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента
подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв
настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом
от
27
июля
2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"__" ______________ 20__ года

______________________
(подпись заявителя)